新北市新店區市民活動中心使用申請書

茲向 貴區公所借用 市民活動中心，願遵守使用管理要點所列各項規定，如有損壞，申請人願負損害賠償之責，請惠予核准。因故不使用或延期使用應於使用前三日向區公所申請註銷或改期手續，逾期不予受理且不予退費。

為尊重智慧財產權，如使用音樂或影片等智慧財產權，申請人應取得使用及播放合法授權並應依法負其責任，如致本所遭受損害者，必要時通知有關機關依法處理。另本所將列為未來是否同意申請使用之參考。 申請人(簽章)：

使用場所 名 稱	申請 單位	申請 日期
使 用 時 間	自 年 月 日 午 時起(每週 ) 至 年 月 日 午 時止 計 天	申請人 姓名	身分證 字號
活動事由 及內容	通 訊 住 址
收費金額	場地使用費 新台幣 元整 ＄ * 時* 堂 冷氣費 新台幣 元整 ＄ * 時* 堂 共計新臺幣 元整 冷氣卡押金： 元整	聯絡 電話	市話：	手機：

備 註	冷氣卡號： 卡片餘額$ +儲值金額$ =總數$ ○已登檔案 ○已登冊子 ○已登公務雲 ○已通知里長或管理員.保全 ○HHINFO Remote
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承辦人 課長 會 計 機 關 首 長